탄자니아 모자보건사업을 통해 본 개발도상국의 신생아 감염
지구촌보건의료연구소
탄자니아는 그 동안 모자보건과 관련하여 상당한 발전을 거두었다.
우선 만5세미만 및 만1세미만 유아의 사망률이 많이 낮아졌는데, 만5세미만 사망률은 2005년 112/1,000에서 2010년 81/1,000로, 그리고 만 1세 미만 사망률은 2005년 68/1,000에서 2010년 51/1,000로 유니세프는 보고하고 있다.
이는 탄자니아 정부가
1) 백신접종률 개선
2) 비타민 제제 제공
3) 살충제 처리 모기장의 제공
등 주요한 보건정책들을 잘 이행했기 때문이다. 그렇지만 아직도 상당한 수의 아이들이 예방가능한 질병으로 사망하고 있기 때문에 지속적으로 정책을 개선/강화해 나가야 한다. 현재 출산질식 (birth asphyxia), 혹은 신생아 감염이 가장 큰 사망원인이며, AIDS, 영양불균형 등도 중요한 원인이다.
5세미만 사망 중 32%가 28일 이내 이루어진다. 즉 많은 신생아들이 사망하는 것인데, 이는
1) 절반가량의 출산이 (전문기관의 접근성이 떨어짐에 따라) 집에서 비위생적으로 이루어지는 것,
2) 산모들의 열악한 건강수준(매년 8,000명의 산모들이 예방/치료 가능한 질병으로 사망)
3) 이른 나이에 출산(저체중아 위험도 증가)
등을 원인으로 들 수 있다.
그 중 패혈증/폐렴이 약 28%로 탄자니아 신생아 조기 감염으로 인한 사망원인 중 가장 큰 비율을 차지한다. 일반적으로 사하라사막 아프리카 지역 (탄자니아 포함) 신생아 패혈증의 가장 대표적인 위험 요소들은 조산, 조기 양막파열, 산모의 열병, 저체중, 분만 중 어려움 (폐쇄분만 또는 출산질식) 등이 있다.
이러한 요소들은 자원이 풍부한 나라, 즉 분만 시 위험에 따른 대처나 심각한 질병을 예방하기 위해 산모에게 초기 항생제를 사용하는 것 등의 기본적인 의료서비스가 가능한 곳에서 확인된 요소들과 일치한다. 그러나, 자원이 풍부한 나라들과는 달리 사하라 남부 아프리카 지역의 많은 나라들에서는 그전에 감염되던 신생아를 출산한 과거력이나 현재 산모의 감염여부가 확인이 되지 않고있다.
아마도 이는 현실적, 지역적, 경제적 이유로 세균배양으로 감염을 확진하는 과정을 거치지 못하기 때문인 것으로 생각된다. 탄자니아의 경우 역시, 산모의 혈액을 채취하여 세균을 배양하여 산모의 감염 여부를 확진 하는 것이 산모에게 의료비용을 부담하게 하므로 대부분의 경우 환자들은 검사를 거부하게 된다. 따라서 검사 없이 발열과 같은 임상적 소견으로만 진단이 이루어지게 되고 산모감염에서 태아로 이러지는 감염을 예방하지 못하고 있는 실정이다.
현재 메디피스에서 진행중인 탄자니아 모자보건 사업에서 관찰된 위험요소들 중 하나는 의료인력의 인식부족과 각종 의약품, 의료도구 부족 등과 같은 의료서비스의 문제점이다. 메디피스 프로젝트의 일환으로 발표된 무와나냐말라 병원 의료인력 감염관리 역량평가 결과를 보면, 분만실과 신생아실의 자유로운 출입, 가운과 마스크 미착용, 의료도구들의 내외과적 무균법 사용 결여, 불분명한 소독 체계, 신생아 눈과 배꼽 소독 및 목욕 등 기본 위생관리 결여등이 보고되었다. 이와 같이 산모에서 태아로 이어지는 감염경로 (mother-to-child transmission, MTCT)뿐 아니라 외부 감염경로의 통제도 선진국과 달리 매우 미흡한 상태이다.
산모로부터 태아의 가장 큰 감염균 중 하나는 GBS (Group B streptococcus)라고 불리는 균으로 임신 중 산모에게 예방적 항생제를 투여함으로써 그로 인한 신생아 감염 및 사망률을 효과적으로 낮출 수 있다.
그러나, 이 또한 임신 중 산모 생식기 감염관리 및 검사 (screening)가 가능한 나라의 경우다. 따라서, 사하라 사막 남단의 아프리카 국가들에 적용될 수 있는 방법은 검사중심(screening-based)의 대처 방법보다는, 위험요소에 따른 대처방법 (risk factor-based approach)이라고 볼 수 있겠다. 그 위험요소는 앞에서 나열된 선진국의 경우와 유사할 것으로 보이나, 인간면역결핍 바이러스 (HIV), 임산부의 영양불균형, 신생아 빈혈과 태반성 말라리아 유병률이 높은 경우에 신생아 조기 세균감염으로 인한 패혈증과 어떤 관계가 있는지 연구된 바는 아직 없다.
이러한 추가 위험 요소들과의 관계가 밝혀지면, 임신 중 산모에게 미량영양소를 공급하는 등의 새로운 예방법을 고안할 수 있을 것이다. 실제로, 탄자니아에서 HIV에 감염된 산모에게 미량영양소를 공급하는 무작위 대조 연구에서 신생아 사망률, 저체중, 심한 조기분만 등의 위험도는 감소하였고 산모의 HIV/에이즈 관련 지표들은 향상되었다.
신생아 감염과 산모의 건강관리에서 단면적으로 보여지듯이, 의료서비스는 선진국과 개발도상국의 현실을 고려할 때 올바른 이해가 가능할 것이다. 나아가, 그에 따른 현실적 문제 접근 방법과 연구에 따른 의료서비스 향상 방법 개발 등이 올바른 이해를 바탕으로 이루어져야 할 것이다.
[참조]
Maternal and early onset neonatal bacterial sepsis: burden and strategies for prevention in sub-Saharan Africa -
탄자니아 모자보건사업을 통해 본 개발도상국의 신생아 감염